conjunto con Juan Oliva -Presidente de la Asociación de Economía de la Salud.
La sanidad es el servicio público sistemáticamente mejor valorado por los ciudadanos (
aquí).
Dentro del discurso político de los últimos años ha sido un lugar común
el referir la calidad de nuestro sistema sanitario aludiendo a sus
buenos resultados en salud, a su bajo coste en comparación con lo de
otros sistemas de nuestro entorno y a defender (aún cuando no se
apuntara amenaza) a sus principios de universidad, solidaridad y
equidad.
En realidad, aún siendo la asistencia sanitaria un pilar básico de
nuestro Estado del Bienestar, la salud está plurideterminada por
múltiples factores, de los cuales la sanidad es un elemento básico, pero
no único, por lo cual no conviene olvidar la influencia del clima, la
renta, la educación, o las decisiones individuales (hábitos) y
colectivas (entornos y elementos institucionales), entre otros factores (
aquí). En segundo lugar, el discurso sobre el bajo coste de nuestro sistema es puesto en duda por expertos en el tema (
aquí).
Es cierto que nuestro gasto, ajustado por renta, es inferior a la media
de otros países europeos, pero lo que podría ser cierto respecto a
países con sistemas sanitarios de una forma de organización diferente
(modelo Seguridad Social como Francia o Alemania), deja de serlo cuando
nos comparamos con países con modelos de naturaleza similar al nuestro
(tipo Sistema Nacional de Salud: Suecia, Reino Unido o Italia). Es
decir, gastamos más o menos lo que corresponde a nuestro nivel de renta.
Una tercera cuestión, con la que cerramos esta breve entrada, es que,
reconociendo la excelencia del capital humano que trabaja en el sector
sanitario y la más que razonable dotación de medios físicos y técnicos e
innovaciones en el mismo, desde hace tiempo se habían apuntado
tensiones en nuestro sistema sanitario y muchas voces abogaban por
abordar reformas sensatas. Cambios largamente retrasados pero que no
podían seguir siendo aplazados indefinidamente (
aquí)
si querían realizarse con calma, dado que la alternativa era
afrontarlos con carácter de urgencia cuando la coyuntura económica fuera
desfavorable (
aquí).
Es útil señalar lo anterior para prevenirnos de discursos extremos en
ambos sentidos, como “el sistema sanitario español es el mejor de los
sistemas” o “la sanidad pública es fuente de ineficiencias y no es
sostenible”.
La polémica que estamos viviendo en las últimas semanas ante las
medidas de reforma sanitaria propuestas por el gobierno de la Comunidad
de Madrid revela alguno de los peores rasgos de nuestro sistema y
subraya que en modo alguno hemos cumplido con nuestros deberes. En la
misma se confunde elementos básicos como la financiación con la
provisión y con la gestión de los servicios y se mezclan mensajes que
responden a elementos ideológicos pero no al conocimiento
científico-técnico, lo cual pone de manifiesto la opacidad del sistema y
la ausencia de normas de buen gobierno en la sanidad.
Centrando el discurso en la sanidad financiada con recursos públicos
(las ¾ partes del gasto sanitario total en España), durante las dos
últimas décadas hemos experimentado con todo tipo de fórmulas de gestión
y cambios de formas organizativas. Así, dentro de la gestión pública
sanitaria, hemos observado cómo en el campo de la gestión directa,
modelos basados en enfoques de gestión tradicionales han convivido con
otro tipo de gestión de carácter gerencialista aplicados en institutos y
unidades de gestión clínica, y ambos con distintas fórmulas de
entidades con personalidad jurídica diferenciada (entes públicos,
consorcios, fundaciones, sociedades mercantiles públicas, organismos
autónomos y entidades públicas empresariales), cuyo objeto era la
búsqueda de una mayor flexibilidad en la gestión, al pasar del marco
normativo público-administrativo (más rígido) al propio del derecho
privado (más flexible). Junto a ello, han proliferado fórmulas de
gestión indirecta en las cuales la provisión del servicio es realizada
por una entidad privada, que puede tener o no ánimo de lucro, bajo la
supervisión del financiador (público) del servicio y articulada mediante
acuerdos contractuales de larga duración.
Dentro de las fórmulas de gestión indirecta cabe distinguir la
experiencia de las Entidades de Base Asociativa (conocidas como EBAs,
entidades de tipo cooperativa), fundaciones privadas (sin ánimo de
lucro, muy comunes en Cataluña) y las sociedades mercantiles (entidades
con ánimo de lucro y de titularidad privada). Dentro de estas últimas,
cabe distinguir entre los conciertos y convenios efectuados para la
prestación de servicios sanitarios (un tipo de colaboración
público-privada de larga tradición en el medio sanitario español) y las
más novedosas concesiones de obra pública para la construcción y gestión
del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios
(Private Finance Initiatives-PFIs en su acepción anglosajona) y las
concesiones administrativas para la construcción y gestión del edificio y
la provisión de servicios sanitarios y no sanitarios para una población
definida (el llamado “modelo Alzira”, para una explicación en detalle
véase
aquí y
aquí).
Llegados a este punto, el lector avezado se preguntará qué modelo ha
demostrado ser más ventajoso y en base a qué variables presupuestarias y
de calidad asistencial (el balance coste-efectividad) se ha evaluado la
bondad de los modelos o, cuando menos, cuáles son las fortalezas y la
debilidades detectadas en cada uno de ellos. La respuesta, como el
lector tristemente imagina, es que no se han evaluado. Dos décadas de
experimentos en gestión directa (pública) o indirecta (privada), salvo
en contados casos (
aquí,
aquí y
aquí), no han conseguido ir más allá de cuestionadas narrativas de éxito (
aquí,
aquí).
Resulta amargo constatar que para obtener algún conocimiento sobre la
cuestión debemos recurrir a la literatura internacional (
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí,
aquí).
La principal conclusión de la reciente experiencia británica, bandera
en experimentos de colaboración público privada, es que la gestión
privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la
gestión pública…ni al contrario. Factores tales como el entorno
administrativo e institucional, la cultura de los centros, las
condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del
financiador de la calidad del servicio prestado son los elementos a
tener en cuenta cuando se analizan estos casos. Alternativamente,
fomentar la competencia entre centros (con independencia de la forma
jurídica de gestión), sí puede ofrecer mejoras en sus resultados.
¿Podemos permitirnos el lujo de gastar nuestros recursos en políticas públicas que no funcionan? (
aquí)
La cuestión de fondo reside en que los principios rectores
tradicionales del sistema sanitario- universalidad, solidaridad y
equidad- necesitan ser complementados por otras normas de buen gobierno
como son la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la
participación de los agentes en las decisiones, la promoción y la
defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y de ética
profesional a todos los niveles y la consideración de criterios
explícitos de eficiencia y calidad en la toma de decisiones, todos
criterios ellos prácticamente ausentes (no parecemos aprender) de la
cultura de gestión española.
Un gobierno sanitario que no avance en estos aspectos no podrá
involucrar al resto de profesionales y sociedad civil en la compleja
tarea de avanzar en la solvencia del sistema sanitario. Recortes
indiscriminados conllevan una erosión de la calidad del sistema y el
desapego de los profesionales. Políticas no justificadas arriesgan la
desafección del ciudadano hacia el sistema sanitario público y hacia sus
representantes. Un lema repetido hasta el absurdo en los últimos
tiempos es que hay que tomar decisiones valientes. Y probablemente sea
cierto. Pero no menos cierto es que ante todo deben primar las
decisiones inteligentes e informadas previamente por el conocimiento
científico y técnico disponible.
Este post inicia una serie de artículos que tratan de aportar luz
sobre la cuestión tratada para, sin obviar la dificultad de la tarea,
contribuir al debate sobre la misma. En una próxima entrada se aportará
la escasa evidencia sobre gestión pública y gestión privada. Seguirán
otras entradas que valorarán en profundidad las opciones existentes.
