Jornada 'tendencias en infraestructuras'

Pensando (o no) el edificio hospitalario

La tercera y última de las jornadas del ciclo sobre gestión hospitalaria organizadas por DM y Psicosoft (ver DM del 22-VI-2011 y del 29-XI-2011) ha traído un intenso debate acerca de si se piensa realmente cuál es el modelo de las nuevas infraestructuras sanitarias. Se piense o no, el centro sanitario está cambiando -ya no es vertical, por ejemplo-, y más que lo hará, por aspectos como la eficiencia energética.

David Rodríguez Carenas   |  21/12/2011 00:00

Ángel Yuste, Jorge Gómez Zamora y Justo Fernández-Trapa de Isasi, durante al debate sobre 'Tendencias en infraestructuras'. (José Luis Pindado)

Siempre se habla de tres pilares sanitarios- asistencia, investigación y formación-, pero a su alrededor gravitan muchos elementos que hacen que el engranaje de la salud funcione. Mejor o peor, pero funcione. Uno de ellos es la arquitectura hospitalaria, más responsable de lo que se cree en lo que se refiere a cómo llevan a cabo su trabajo los profesionales sanitarios. Por eso la jornada Tendencias en infraestructuras ha sido la encargada de cerrar el ciclo de gestión hospitalaria organizado por Diario Médico y Psicosoft.
Y por eso Justo Fernández-Trapa de Isasi, catedrático de Proyectos Arquitectónicos de la Escuela Politécnica de Arquitectura de Madrid, Jorge Gómez Zamora, gerente del Hospital Puerta de Hierro, de Majadahonda (Madrid), que hace más de tres años se trasladó a su nueva ubicación, y Ángel Yuste, director general de Planificación, Infraestructuras y Equipamiento de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, han reflexionado acerca de la arquitectura hospitalaria.

• Jorge Gómez Zamora: "Los arquitectos deberán dar soluciones a las necesidades que necesite el centro, las cuales se derivan a su vez de las necesidades de salud"

¿Reflexionado? "No hay forma de pensar las nuevas infraestructuras. No hay un modelo crítico ni política ni arquitectónicamente. Se trata más bien de una costumbre", señala de forma tajante Fernández-Trapa de Isasi. "La ciencia médica vuela y la arquitectura sanitaria pedalea. La estructura territorial de España no es un sistema, y si no por qué se iba a construir en Toledo el hospital más grande de España teniendo tantos a cincuenta kilómetros. El hospital de la medicina actual es tan complejo que no hay administración ni estudio posible con crítica capaz de ordenar el modelo".
Gómez Zamora es lacónico en su respuesta, usando las palabras que supuestamente dijo Galileo renegando de la visión heliocéntrica del mundo ante el tribunal de la Santa Inquisición: "Y sin embargo se mueve".Fernández-Trapa de Isasi insiste en su idea: "Si se hace en circunstancias críticas, un nuevo proyecto debe ser una crítica del modelo anterior". Algo similar apunta Yuste: "Un modelo debe aprender de experiencias anteriores, para así clonar las buenas. Cada forma de entender la sanidad demanda una planificación determinada".

• Justo Fernández-Trapa de Isasi: "Las nuevas infraestructuras no se piensan. No hay un modelo crítico ni política ni arquitectónicamente"

Pero el arquitecto de la Politécnica de Madrid no ve tan fácil ese análisis: "Cuando el Insalud nos encargó desarrollar la historia de sus hospitales pedimos un archivo de los proyectos. No existía. Si el sistema no tiene memoria de lo que hace, ¿cómo va a tener crítica? Lo que se hace son proyectos que son refritos de los anteriores. Se suele decir que lo hagan los arquitectos, pero tendría que haber más pensadores que definieran el modelo. Normalmente se nos pide que en uno o dos meses diseñemos lo de siempre, y ante esto los arquitectos nos callamos".
"Todos los tipos de centro diseñados entre el año 1000 y el 2000 siguen vigentes porque los médicos funcionan con cualquier tipo de hospital, pero los modelos existentes no les ayudan mucho", argumenta el arquitecto. Gómez Zamora y Yuste no están de acuerdo: "No todos los hospitales son iguales. La diferencia entre los antiguos y los de ahora es abismal".
Funcionalismo
"¿Por qué no nos paramos a pensar?", lanza al resto de los ponentes Fernández-Trapa de Isasi. El guante lo recoge Gómez Zamora: "El planteamiento de un hospital requiere, en primer lugar, un análisis para realizar un diagnóstico previo que muestre las necesidades en salud. Y los arquitectos deberán dar soluciones a las necesidades que, a su vez, necesite el centro".

• Ángel Yuste: "La satisfacción con las nuevas instalaciones es alta, no sólo por la asistencia, sino también por lo que aporta como arma de recuperación"

Fernández-Trapa de Isasi tampoco está de acuerdo con esta reflexión del gerente del Puerta de Hierro, ya que "es una postura funcionalista según la cual, definida la función, definido el edificio. Durante mucho tiempo ha sido la necesidad la que ha definido el programa de las infraestructuras, pero esto ha empezado a hacer agua hace años, ya que las mismas necesidades dan edificios diferentes. Se ha roto ese contrato según el cual el arquitecto define según las necesidades; lo que se necesitan son modelos. Cuando se habla de modelo se cita la luz, la comodidad... pero el modelo es la relación de las redes internas de un centro".
Yuste se muestra seguro de cuál es para él dicho modelo: "Lo más razonable es hacer lo que los ciudadanos quieren. ¿Para qué pasarnos años especulando científicamente sobre las mejores soluciones desde un plano estríctamente académico? Creo que hay que contrastar lo teórico con lo práctico".
Esta parte práctica engarza directamente con lo que el ciudadano demanda, pero a veces darle ese gusto sanitario implica correr mucho. O eso al menos pensaban algunos de los arquitectos que se encargaron de los proyectos de los hospitales inaugurados en Madrid la pasada legislatura (ver DM del 27-XI-2007 y del 20-II-2008). Al respecto, Yuste argumenta que a la Administración normalmente se le tilda de lenta e insensible ante determinadas peticiones: "Quizás fuera muy rápido para quienes los han construido, pero con necesidades tan trascendentes como la salud nunca se va demasiado rápido". A pesar de todo, admite que "un proyecto siempre es mejorable".
Aquí entra Eva Anguita, subdirectora general de Infraestructuras de la Consejería de Sanidad de Madrid: "Una inversión como la realizada en nuestra región no se ha podido hacer siguiendo lo que se hacía antes. Se pensó lo que fallaba -por ejemplo, la falta de intimidad en los hospitales- y hemos intentado que en los nuevos no sucediera con habitaciones individuales".Anguita incide en que "los programas funcionales están muy pensados. Las cosas no se hacen con un corta-pega. Es cierto que en los últimos años no hemos tenido mucho tiempo para pensar, pero la coyuntura económica hace que éste sea el momento ideal para pensar lo que se ha hecho". De esa reflexión Anguita destaca "la movilidad que permiten los nuevos centros".
Tópicos
Siguiendo con la colocación del paciente como el principal eje de la Sanidad, Jorge Gómez Zamora argumenta que los pacientes del Puerta de Hierro otorgan una nota media en torno al 8,5 en casi todo, siendo mayor de 9 en todo lo que se refiere al edificio. Pero Justo Fernández-Trapa de Isasi duda: "Los pacientes están contentos, pero esto es relativo. Antes nadie quería vivir cerca de un hospital y ahora esta opción se vende políticamente". Sin embargo, el gerente del Puerta de Hierro afirma que "la satisfacción del paciente no es un tópico, sino una realidad objetivada con encuestas".
La idea de Fernández-Trapa de Isasi la apoya Reinaldo Ruiz Yébenes, de la Oficina de Arquitectura Aidhos, diseñadora del nuevo Puerta de Hierro: "Todo es discutible, salvo que hay que recapitular sobre el sistema y no sobre el edificio. A veces la Sanidad se centra en la satisfacción, pero hacer algo bien no significa estar en el camino de la verdad. No nos ahoguemos en las burbujas del éxito. La capacidad de cambio debe suponerse, aunque sin revoluciones".
Siguiendo con los posibles tópicos, Fernández-Trapa de Isasi alude que "se suele decir que la Sanidad no tiene precio, pero hay que pagarla. Igual que se dice que no admite demoras, pero eso no debería impedir pararse a pensar". Le responde Gómez Zamora: "La salud tiene precio, pero los ciudadanos han decidido qué es lo que quieren pagar".
También se cita a los ciudadanos como el motivo para construir nuevos hospitales, pero esta tendencia quizás cambie por la crisis económica. "Los nuevos centros serán grandes hospitales de agudos. ¿Hacen falta? No, pero se harán", se lamenta Fernández-Trapa de Isasi. Uno de los potenciales peligros de contar con muchos centros es que la experiencia se difumina, pero Ángel Yuste cree que "la satisfacción con las nuevas instalaciones es alta, no sólo por la asistencia, sino también por el plus que la infraestructura nueva tiene como instrumento que favorece la recuperación".
Otro pilar sanitario, además del paciente, es el profesional, a fin de cuentas quien debe trabajar en los nuevos centros. El gerente del Puerta de Hierro ha contado cómo fue el traslado del antiguo al nuevo centro: "Se realizó con emoción e incertidumbre. La clave está en una pregunta: ¿volverían al antiguo centro? Nadie quiere cambiar ahora".
Vertical-horizontal
A pesar de la amplia discusión sobre cómo pensar el modelo arquitectónico, también ha habido tiempo para hablar de la estructura como tal. No hay que ser un lince para darse cuenta de que el perfil del hospital ha pasado de ser vertical a horizontal. La imagen popular atribuía a los centros sanitarios "una forma más dramática, alta y reconocible", explica Justo Fernández-Trapa de Isasi. "La innovación ha llevado a no saber si un edificio es hospitalario".
El paradigma de la horizontalidad es el Hospital Puerta de Hierro, pero incluso quienes lo diseñaron -arquitectos y Consejería de Sanidad de Madrid- piensan que es demasiado bajo. "El nuevo La Fe -también de Aidhos (ver DM del 27-VII-2009)- sería la versión mejorada", dice el arquitecto de la Politécnica de Madrid. La excesiva horizontalidad del centro de Majadahonda se debió a normas urbanísticas, algo que Fernández-Trapa de Isasi lamenta: "Cuesta más cambiar una ordenanza que hacer un hospital. Los arquitectos nos adaptamos a las limitaciones, pero una gran dotación hospitalaria debería ser lo suficientemente importante como para cambiar ordenanzas".
Sea como fuere, está claro que, sea por las posibilidades de evacuación o de transporte, "el viejo hospital vertical murió", sentencia Fernández-Trapa de Isasi.

EFICIENCIA ENERGÉTICA, ¿UNA NUEVA PREOCUPACIÓN?

Uno de los temas que hay que pensar en las nuevas infraestructuras es, sin duda, la eficiencia energética, cada vez más presente en los hospitales. "La escasez económica ha derivado en una mayor preocupación por los costes de explotación y las materias primas. Sin embargo, no hay un historial sobre la situación energética de los hospitales españoles", afirma Ángeles Garrido, directora general de Necon Energía."Sustituimos las cosas sin conocer la tasa de eficiencia. Antes de hacer un tratamiento, el médico sabe el diagnóstico. Esto no ocurre en nuestro caso. De hecho, alrededor del 90 por ciento de los gerentes desconoce esa tasa". No está de acuerdo Jorge Gómez Zamora, gerente del Hospital Puerta de Hierro: "Sí hay gerentes que saben lo que gastan de energía. Este tema no es muy grande en nuestro presupuesto, pero sí está contemplado, igual que lo está la auditoría energética. Por eso, por ejemplo, nos estamos planteando la trigeneración -combinación de la cogeneración con la absorción-, porque necesitamos calor y hay espacio para este sistema".En cualquier caso, Gómez Zamora tampoco está de acuerdo en que la preocupación por la eficiencia haya aumentado: "Hemos pensado en ello siempre. No hay un modelo de gestión de crisis, sino crisis".Ángel Yuste, director general de Planificación, Infraestructuras y Equipamiento de la Consejería de Sanidad de Madrid, tampoco cree que "la evidente preocupación por el medio ambiente sea nueva, aunque sí es cierto que el análisis de la eficiencia energética es cada vez más fino. Hay una cultura de lo verde que impregna a las administraciones. Se trata de un campo abierto con cada vez más trabajo, y más ahora que el ahorro es complicado".

CONCLUSIONES

Pensar o no pensar
Las nuevas infraestructuras parecen satisfacer a las administraciones sanitarias y a las direcciones hospitalarias, pero no tanto precisamente a quienes las diseñan, los arquitectos, que reclaman más tiempo para pensar lo que se está haciendo.
El paciente, el eje
Llevamos años escuchando que el paciente es el eje del sistema, aunque se sigue trabajando en ello. Una de las pruebas de que se piensa en el paciente es que de su satisfacción se concluye si las cosas se han hecho bien o no, incluyendo lo que se refiere a las infraestructuras. También por el paciente se hacen más hospitales, pero esto puede estar cambiando.
¿Funcional o no?
Mientras que los directivos sanitarios reclaman que lo que defina cada hospital sean sólo las necesidades de salud, los arquitectos piden que se vaya más allá y se defina un modelo de construcción.
¿Alto o largo?
En esto sí hay quorum. Aunque a veces en demasía -como ocurre con el Hospital Puerta de Hierro-, el viejo hospital imponente por su altura ha dejado paso a otro que se extiende horizontalmente, en parte para facilitar el transporte.

 

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LA FACTURA DEL ESTADO DE BIENESTAR

La ampliación del estado fue una de las grandes transformaciones del siglo XX Robert J. Samuelson miércoles, 7 de diciembre de 2011, 09:01 The Washington Post  Diario SIGLO XXI.com  WASHINGTON -- Nosotros los estadounidenses nos engañamos si ignoramos los paralelismos entre los problemas de Europa y los nuestros. Es tranquilizador considerarlos independientes, y la fijación con el euro -- la moneda única europea -- sustenta esa forma de pensar. Pero el desconcierto europeo es más que una crisis de cambio y era inevitable, en alguna forma, hasta de no haberse creado el euro. Se trata en última instancia de una crisis del estado del bienestar, que ha crecido paulatinamente demasiado para ser financiado económicamente con facilidad. La gente no puede vivir con él -- y no sabe vivir sin él. La tesitura norteamericana es algo distinta. La ampliación del estado fue una de las grandes transformaciones del siglo XX. Los países ricos adoptaban programas de educación, salud pública, protección por desempleo, pensiones, vivienda de protección social y redistribución de la riqueza. "El gasto público destinado a estas actividades venía siendo prácticamente nulo a principios del siglo XX", escribe el economista Vito Tanzi en su libro "El estado contra el mercado". Las cifras -- para los que no las conozcan -- resultan difíciles de creer. En 1870, todo el gasto público era el 7,3% de la renta nacional en Estados Unidos, el 9,4% en Gran Bretaña, el 10% en Alemania y el 12,6% en Francia. Hacia el año 2007, las cifras eran del 36,6% en el caso de Estados Unidos, el 44,6% en el de Gran Bretaña, el 43,9% en Alemania y el 52,6% en el de Francia. El gasto militar dominó en tiempos los presupuestos; hoy domina el gasto social. "La supervivencia del más apto" ha dejado de bastar. A los europeos nunca les gustaron los mercados tanto como a los estadounidenses. Durante la década de los 80 en el siglo XIX, el Canciller alemán Bismarck inventó la protección sanitaria, las pensiones y el seguro por accidente: hitos calificados de origen del estado del bienestar. La Gran Depresión desacreditó al capitalismo, y tras la Segunda Guerra Mundial, comunistas y socialistas disfrutaban de firme apoyo en parte gracias a "haber constituido el grueso de los movimientos de resistencia en tiempo de guerra", escribe Barry Eichengreen en "La economía europea desde 1945". Para florecer, el estado del bienestar exige de condiciones económicas y demográficas favorables: fulminante crecimiento económico que financie las prestaciones sociales; y poblaciones jóvenes que financien a la tercera edad. Las condiciones económicas y demográficas han cambiado de forma adversa en la misma medida. La enorme ampliación de los estados del bienestar de Europa comenzó durante la década de los 50 y los 60, cuando el crecimiento económico anual de sus economías ricas alcanzaba de media el 4,5% en comparación con un ritmo histórico desde 1820 del 2,1%, observa Eichengreen. Este ritmo de crecimiento, se daba por sentado, iba a continuar de forma indefinida. No fue así. De 1973 al año 2000, el crecimiento se estancó de nuevo en torno al 2,1%. Más recientemente, ha sido inferior. También las condiciones demográficas cambiaron. En el año 2000, la población italiana de más de 65 años ya representaba el 18% del total; en el año 2010 era del 21%, y el cálculo para el año 2050 es del 34%. Las cifras en el caso de los 27 socios de la Unión Europea son del 16 por ciento, el 18 por ciento y el 29 por ciento. Hasta la crisis económica, el estado del bienestar guardaba un cierto equilibrio con un ritmo de crecimiento económico indolente. La crisis destruyó ese equilibrio espontáneo. El crecimiento económico se desaceleró. La deuda -- ya elevada -- se disparó. Bonos de deuda pública considerados en tiempos ultraseguros eran ahora de riesgo. Pasamos a Estados Unidos. En líneas generales, el argumento es parecido. La gran ampliación del estado de bienestar de América (aunque nosotros evitemos ese término) se produjo durante la década de los 60 y los 70 con la creación de los programas Medicare de los ancianos, Medicaid de los pobres y los talonarios de vales de los comedores sociales. En el año 1960, el 26% del gasto federal se lo llevaban los cheques destinados a particulares; en el año 2010, la cifra fue del 66%. El crecimiento económico durante la década de los 50 y los 60 alcanzó de media el 4%; de 2000 a 2007, la cifra fue del 2,4%. Nuestra tercera edad era el 13% en 2010; el cálculo del año 2050 es del 20%. Lo que diferencia a Estados Unidos de Europa es que (hasta la fecha) nosotros no hemos sufrido el azote de los mercados de deuda. A pesar de la elevada y creciente deuda pública norteamericana, los títulos del Tesoro todavía se pagan a tipos de interés bajos, en torno al 2% en los bonos a 10 años. ¿Durará eso? Es cierto que recortar el gasto público de forma demasiado rápida amenazaría una recuperación económica frágil. Pero no se puede acusar de este error al Congreso o al Presidente Obama. Ellos hacen muy poco y destacan echándose el muerto. El estado del bienestar moderno ha llegado al histórico momento de ajustar cuentas. Como institución política, no se ha adaptado al cambio. Política y economía están enfrascadas en una disputa. Las enormes poblaciones de Europa y América esperan las pensiones prometidas y, comprensiblemente, acusan cualquier indicio de que van a ser recortadas. Los políticos elegidos de forma democrática reaccionan en consecuencia. Pero la inercia resultante plantea una amenaza económica, amenaza hecha realidad ya en Europa. A medida que déficit o impuestos suben, el riesgo reside en que la inestabilidad económica crezca, el crecimiento descienda, o las dos cosas. Financiar las prestaciones prometidas se vuelve más difícil. O la austeridad se vuelve inevitable. La paradoja es que el estado del bienestar, diseñado para mejorar la estabilidad y frustrar el conflicto social, se perfila ya como motor de la inseguridad, los conflictos y las decepciones. Frente a la difícil cuestión de encontrar un equilibrio sostenible entre protección de los derechos individuales y mejor crecimiento económico, los europeos han pasado años mareando la perdiz. El paralelismo con nuestra tesitura es completamente evidente por sí mismo.

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