“Nuestro programa para enfermos crónicos reduce el reingreso hospitalario”

ANTONIO FERNÁNDEZ MOYANO, JEFE DE SERVICIO DE MEDICINA DEL hospital DE ALJARAFE

El Plan Comparte asiste a pacientes pluripatológicos con EPOC, neoplasia e insuficiencia cardiaca

Javier Barbado. Madrid El San Juan de Dios de Aljarafe abrió sus puertas en 2003, y, en 2006, ya dispuso de la Acreditación Avanzada en Calidad Asistencial otorgada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), según ha recordado a este periódico el jefe del Servicio de Medicina del centro. Entre sus iniciativas actuales más destacadas, cabe citar el Programa Comparte, desarrollado conjuntamente entre el hospital y Atención Primaria y dirigido a pacientes con “enfermedad crónica compleja”, definición que incluye a enfermos pluripatológicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasia en situación de cuidados paliativos o insuficiencia cardiaca avanzada. Para el entrevistado, esta clase de proyectos debe reforzarse ante los cambios demográficos que se aventuran, y que darán lugar al predominio de esta clase de pacientes. Parte del equipo de coordinación interniveles del Programa Comparte. El primero por la derecha es el entrevistado. El Programa Comparte del Hospital se dirige a enfermos crónicos, y, según tenemos entendido, incluye la Atención Primaria y los Servicios Sociales. ¿En qué consiste y desde cuando se aplica? Las personas con enfermedades crónicas complejas (P-ECC) se encuentran en una situación permanentemente sintomática que no tiene cura, con reagudizaciones frecuentes que obligan al contacto habitual con el sistema sanitario, y que, además, producen progresivo deterioro funcional y dependencia, con gran impacto para el paciente, su familia y la sociedad, y que finalmente provocan elevado consumo de recursos. El programa Comparte facilita su asistencia, desarrollando conjuntamente entre el hospital y Atención Primaria un grupo de 18 intervenciones operativas, multidimensionales, multiniveles y multiprofesionales (véase tabla). Los pacientes que se benefician del programa son aquéllos que presentan pluripatología, insuficiencia cardiaca avanzada, EPOC grave o enfermedad neoplásica en situación de cuidados paliativos. Este programa se ha empezado a desarrollar progresivamente a partir de abril de 2009, sobre las bases de un sistema de gestión clínica con un nivel avanzado de coordinación asistencial (e iniciado ya previamente en 2005) entre el hospital y el distrito de Atención Primaria. El Plan combina distintas especialidades médicas con la Primaria y la Atención Social. ¿De qué especialidades se trata y por qué razón se han escogido? Las especialidades responsables fundamentales de la asistencia a las P-ECC son Medicina de Familia y Medicina Interna. Las necesidades de las P-ECC, –independientemente de la entidad clínica– exigen que se realice una evaluación integral que englobe las áreas clínica, funcional, psicoafectiva, sociofamiliar y espiritual. Fuente: Consorcio Sanitario Público de Aljarafe. En nuestro medio, las especialidades de Medicina Interna para el ámbito hospitalario, y la de Medicina de Familia para el ámbito de Atención Primaria, como especialidades transversales, polivalentes y de alta especificidad, son las responsables fundamentales de la asistencia de las P-ECC. Igualmente, las especialidades de Cardiología y de Neumología, cuando la afectación es exclusivamente cardiaca o respiratoria, desarrollan –en un ámbito participado con Medicina Interna– esta actividad. Junto con estas especialidades médicas, participan igualmente en los equipos de trabajo la enfermería del hospital y de Atención Primaria, las enfermeras gestoras de casos y las trabajadoras sociales de ambos niveles asistenciales. El programa ha logrado disminuir el número de reingresos hospitalarios de este colectivo de enfermos. ¿Es aplicable a otros hospitales de Andalucía y de otras comunidades autónomas? Los programas de atención a las P-ECC ya se están aplicando con distinto grado de desarrollo en otras áreas de España. Probablemente Euskadi y las comunidades andaluza y catalana son las que más experiencia han acumulado en la atención integral a estos pacientes con la elaboración de planes asistenciales propios. Nuestro Programa Comparte no ha hecho más que aplicar lo que está recogido en las recomendaciones internacionales (OMS, Chronic Care Model, Kaiser permanente) y nacionales (Andalucía, Cataluña, Comunidad Valenciana y Euskadi), incluyendo la más reciente del Plan Andaluz de Atención Integral a pacientes con Enfermedades Crónicas (Paaipec); y salvo la sectorización poblacional de la planta de hospitalización y consultas externas, no hemos desarrollado prácticamente nada nuevo. Sólo hemos tenido la suerte de poder aplicar localmente parte de las actuaciones recomendadas. Creo que sería beneficioso avanzar inequívocamente en esta dirección en otros hospitales y en otras comunidades, realizando cambios organizativos en las instituciones sanitarias y socio-sanitarias, y favoreciendo activamente el cambio en la cultura asistencial de los profesionales sanitarios, de los directivos y en la de los pacientes. El objetivo del plan reside en fomentar la coordinación entre los niveles asistenciales para esta clase de enfermos. ¿Es urgente descongestionar los hospitales de este perfil de pacientes para atender a los agudos? Cada persona debe ser atendida donde lo necesite. Las características de las P-ECC hacen que la mayor parte del tiempo el cuidado que necesitan pueda ser realizado en el domicilio, por el propio paciente o sus familiares. En ocasiones, esta atención sanitaria deberá realizarse desde Atención Primaria, con el equipo médico-enfermera, o en algunos casos de enfermedades oncológicas en situación paliativa, por el equipo de soporte de paliativos activado por el médico de familia. Excepcionalmente, durante reagudizaciones graves o ante fracaso familiar, será necesaria la asistencia hospitalaria. Ésta se puede ofertar en cualquiera de sus opciones asistenciales alternativas (Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Día u Hospital de Media o Larga estancia), y no exclusivamente en la opción de camas de hospitalización de agudos. Nuestro programa tiene además establecidos, entre Atención Primaria y el hospital, circuitos de transferencia alternativos a las urgencias, que eviten este paso cuando no sea necesario. ¿Está preparada la sanidad Andaluza para el futuro en este aspecto? Creo que la sanidad andaluza tiene avanzado mucho en este campo. No obstante y como ya he comentado, considero que el futuro requiere impulsar inequívocamente en nuestra comunidad cambios organizativos y culturales: el encuentro clínico lo deben protagonizar pacientes activos e informados, junto a un equipo de profesionales proactivos, con las capacidades y habilidades necesarias para conseguir una atención de alta calidad y elevada eficiencia. Parte del Servicio de Medicina del hospital liderado por Fernández Moyano. Andalucia, como otras autonomías, se ha visto abocada a barajar la opción de pedir rescate financiero a Madrid. ¿Está necesitada precisamente por ello de iniciativas como el plan comparte o la vigencia de este se encuentra amenazada por la situación económica? Como servidores públicos, estamos obligados a cumplir con las necesidades que la sociedad nos encomienda, y hacerlo además de una forma eficiente, tanto directivos como asistenciales y personal de administración y servicios. Los planes de atención a pacientes con enfermedades crónicas, permiten conseguir una asistencia sanitaria muy eficiente, por lo que su implementación puede contribuir al mantenimiento de la sanidad pública con las características actuales. El incremento progresivo de los pacientes con estas necesidades y las perspectivas económicas futuras debieran precisamente favorecer –y no recortar– el avance en el desarrollo de estos planes. ¿Ha dado tiempo para evaluar los resultados del Plan o está previsto hacerlo? ¿Aspira a acreditarse con algún certificado de calidad? La evaluación en eficiencia que realizamos es continua. Estamos evaluando resultados intermedios de procesos, de resultados en salud (incluidos mortalidad, reingresos y calidad de vida), de satisfacción de profesionales de Primaria y de hospital, y de costes directos. Los resultados son aun preliminares, pero la tendencia está siendo a la reducción mantenida de reingresos hospitalarios (ocho por ciento) y de consultas externas (4,5 por ciento). Para mejorar la solidez de la evaluación, hemos solicitado financiación al Ministerio a través del Instituto de Salud Carlos-III para un proyecto de investigación, con un diseño prospectivo multicéntrico de intervención cuasi experimental antes y después con grupo control no enmascarado, y que permitiría realizar una mejor evaluación. El programa Comparte fue incluido en el 2010 como practica innovadora por el observatorio para prácticas innovadoras en el manejo de enfermedades crónicas complejas (Opimec) de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP); y en el 2012 ha sido reconocido con el premio a la excelencia en calidad asistencial, por el prestigioso Instituto Universitario Avedis Donabedian (IUAD) de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), en la sección “Integración Asistencial”. Dentro de la mejora continua, además, hemos realizado una reciente evaluación de la estructura del programa a través de la herramienta Iemac de evaluación de organizaciones sanitarias, que ha desarrollado O+berri, la Universidad Miguel Hernández y MSD, con alto grado de consecución de objetivos. ¿De qué acreditaciones de calidad asistencial, cuidado del medioambiente u otras similares presume el Hospital o alguno de sus servicios o Unidades? Nuestro hospital abrió sus puertas en diciembre de 2003, y en 2006, conseguimos la Acreditación Avanzada en Calidad Asistencial otorgada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), reacreditándonos en 2011. En ese mismo año, se consiguió la acreditación de la UGC de Urología en nivel avanzado por la ACSA, la certificación del sistema de gestión ambiental por la norma ISO 14001: versión 2004 y la acreditación de la Unidad del banco de sangre por el Centro Andaluz de Transfusiones (CAT). Junto a esto, 43 (12 por ciento) profesionales del centro han conseguido la acreditación de profesionales otorgada por la ACSA, (incluyendo niveles excelentes), estando actualmente 78 (22 por ciento) en fase de acreditación. En el 2010 conseguimos tres distintivos de prácticas seguras otorgadas por el Observatorio de Seguridad del Paciente, concretamente en manos seguras, en prácticas seguras de cirugía y en el proyecto "Bacteriemia Zero". También hemos sido en 2011 el primer hospital español en obtener el certificado Europeo “Disable certificate for organitations” (Discert) que acredita a las empresas socialmente responsables con las personas con discapacidad; y como hemos comentado previamente, en 2012 fuimos reconocidos por el IUAD-UAB, con el premio a la excelencia en calidad asistencial en la modalidad de Integración Asistencial. Junto a estos reconocimientos más significativos, se está trabajando actualmente en la acreditación de la UGC de diagnostico por imagen, en la acreditación de la pagina web del centro, en la implantación de la norma de accesibilidad total (ISO 170001) y finalmente también hemos iniciado el proceso de acreditación como Empresa Familiarmente Responsable ¿Incluye e programa comparte la formación del profesional sanitario en el cuidado específico del enfermo crónico? Ha sido un área estratégica. Durante el 2011 hemos desarrollado un programa de formación en entorno virtual de aprendizaje (EVA). El objetivo principal ha sido mejorar los conocimientos y habilidades de médicos y enfermeros del Hospital y de atención primaria en el manejo de las P-ECC, facilitando el cambio cultural, la adquisición de capacitaciones, homogeneización de procedimientos y el uso racional de los recursos. Lo hemos desarrollado a través de la plataforma Moodle con técnica de exe-learning. Esto ha permitido tener accesibilidad a los contenidos durante las 24 horas al día, y adaptabilidad de éstos a los distintos perfiles de usuarios (médicos, enfermeras y trabajadores sociales) de Atención Primaria y de Hospital. Se han desarrollado dos ediciones en el 2011, de dos meses de duración cada una, agrupando los contenidos en cinco áreas temáticas (gestión clínica, IC, EPOC, Pluripatológico y Paliativo Oncológico). Éstos han sido desarrollados por un total de 33 profesionales del distrito (internistas, cardiólogos, neumólogos, médicos de familia, enfermeras, farmacéuticos y trabajadores sociales) que han actuado como teletutores. La evaluación del aprendizaje se ha realizado a través de resolución de casos prácticos al finalizar el estudio de cada unidad didáctica, y por una prueba teórica final de conocimientos, habiéndolo finalizado un total de 402 alumnos, incluidos los especialistas internos residentes (EIR), lo que supone un 88 % de profesionales destinatarios potenciales. Igualmente hemos evaluado la satisfacción del dicente y del docente. Junto a esto, durante este año 2012, se ha reforzado los contenidos de pacientes paliativos oncológicos del Programa Comparte, con el desarrollo de un programa formativo especifico, en este caso presencial. Esta actividad formativa se ha desarrollado en las distintas UGC de Atención Primaria, por los internistas de referencia y por el equipo de apoyo de paliativos del distrito, profundizando en el manejo de la medicación analgésica, de los síntomas refractarios y de la via subcutánea. ¿Qué otras iniciativas de formación de los sanitarios en el abordaje de los crónicos existen en el Hospital y en Andalucía? La referida no es la única actividad formativa en enfermedades crónicas que desarrolla nuestro Hospital. Tras una primera fase de formación en las enfermedades crónicas complejas referidas, hemos desarrollado una segunda fase de formación sobre buenas prácticas clínicas en factores de riesgo vascular, como principal factor condicionante de las entidades previas. Este curso, desarrollado también en EVA por un equipo multidisciplinar e interniveles y acreditado por la ACSA, ha finalizado su primera edición en Junio. Recoge en 11 temas, un amplio programa de epidemiología, de búsqueda bibliográfica y lectura critica de artículos, de gestión clínica de casos, de tratamiento a través de los cambios en los hábitos de vida, del tratamiento farmacológico y del uso racional de éste, con adecuación, conciliación y adhesión; y específicamente el desarrollo de las entidades de HTA, diabetes, dislipemia, obesidad, tabaquismo y ejercicio físico. Ambos cursos obviamente han sido gratuitos, estableciéndose los recursos informáticos disponibles para facilitar el acceso de todos los profesionales del distrito sanitario y del Hospital. Tenemos previsto editarlo bianualmente, de forma alterna con el curso de formación del Programa Comparte. En Andalucía, el Opimec también ha desarrollado un interesante programa formativo para profesionales que atienden a estos pacientes, estando abierta actualmente la segunda edición. Por último, ¿cree necesario programas como el Comparte en otras comunidades autónomas , o, más bien, una estrategia diseñada por el Ministerio de Sanidad de obligada aplicación en otras comunidades’. Ya se estableció en 2011 la necesidad de desarrollar programas de atención a pacientes con enfermedades crónicas en todas las comunidades autónomas. Es responsabilidad de cada autonomía su desarrollo, y del Ministerio su cohesión en garantías. En enero del pasado año se presentó el llamado “Documento de Sevilla”, que fue un documento de consenso, entre ciudadanos, profesionales y administraciones (presentes las 17 comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad) para el paciente crónico. Este documento tuvo como propósito “el facilitar el desarrollo de planes integrales basados en la prevención, integración, la continuidad asistencial y la intersectorialidad, reforzando el paradigma del paciente informado y comprometido”. Sobre estas líneas generales y como ya he comentado, han sido elaborados por algunas autonomías planes específicos, que con mayor o menor implantación, han operativizado estas recomendaciones. Es relevante no obstante, que se profundice en el desarrollo de estos programas en las comunidades mas avanzadas, que se amplíe con premura este desarrollo en el resto de España, adaptando las intervenciones a los medios locales disponibles y a los distintos ámbitos asistenciales, que se presupueste, se implemente y finalmente que se evalúen los resultados en salud. No olvidemos que el cambio en la organización y cultura asistencial para facilitar la atención eficiente a las P-ECC, además de atender sus necesidades, contribuirá indudablemente a mantener y sostener –máxime en este entorno socio-económico crítico-, la calidad y eficiencia del sistema sanitario público en su conjunto.